Participation à une publication sur les greffes de cornée DMEK
Le Dr Laurent Leininger s’est formé à la technique de greffe DMEK à l’Institut Néerlandais de Chirurgies Oculaires Innovantes (NIIOS) – Clinique de la Cornée du Pr Gerrit Melles à Rotterdam, en novembre 2010.
Il utilise le microscope opératoire RetScan avec Scanner OCT intégré (Car Zeiss).
Le magazine du réseau des établissements de santé ELSAN lui a consacré un article complet en décembre 2018 (LeMag#10).
Greffe de cornée DMEK (Descemet Membrane Endothelio Keratoplasty)
En quoi consiste la greffe de cornée endothéliale pure (DMEK) ?
C’est une méthode innovante de greffe de cornée qui consiste à ne greffer uniquement que la couche de cellules cornéennes déficientes. L’intervention vise à ne remplacer que la couche postérieure de la cornée, appelée l’endothélium : c’est donc une greffe uni-lamellaire profonde stricte, encore dénommée greffe endothéliale pure.
La dissection est très minutieuse et intégralement réalisée manuellement sous microscope.
En France, seule une poignée de centres ophtalmologiques hyper-spécialisés permet de proposer cette nouvelle technique.
Ainsi, le Dr Leininger a suivi une formation à Rotterdam auprès du Dr Gerrit Melles, l’inventeur de cette technique, pour acquérir la compétence nécessaire à la réalisation des greffes endothéliales DMEK.
Schéma de la greffe de cornée endothéliale pure (DMEK)
A quoi servent les cellules endothéliales de la cornée ?
Les cellules endothéliales de la cornée sont indispensables pour maintenir la transparence de la cornée. Quand les cellules endothéliales sont altérées ou pas assez nombreuses, la cornée devient oedémateuse et trouble. Le patient ressent un « brouillard matinal » qui se dissipe peu à peu au fil de la journée, voire plus du tout dans les stades avancés qui peuvent évoluer vers la cécité.
Objectifs et origine des greffes endothéliales
Quand l’oedème de la cornée s’est installé, il sera alors nécessaire d’apporter au patient des cellules endothéliales saines issues de la cornée d’un donneur décédé.
Les greffons proviennent de la Banque Française des Greffes et des Tissus (agence de Nantes) où ils sont répertoriés, enregistrés et vérifiés.
Quelles sont les maladies de la cornée endothéliale ?
Ce sont principalement les dystrophies endothéliales de Fuchs (Cornea Guttata) et les dystrophies du Pseudophake (qui ne peuvent survenir dans les suites d’une intervention de cataracte ou d’une autre chirurgie ophtalmologique avec un implant).
Il existe d’autres causes nettement moins fréquentes tels des déficits cellulaires congénitaux, des atteintes inflammatoires (auto-immunes ou infectieuses), ou des origines traumatiques ou toxiques.
Avantages de la greffe DMEK par rapport aux autres techniques
L’ancienne technique standard de greffe de cornée a longtemps été la greffe transfixiante : on remplaçait la totalité de l’épaisseur (toutes les couches) soit 550 microns, même si la maladie ne touchait que la partie profonde (l’endothélium). Cette technique permet de retrouver de la transparence mais comporte plusieurs inconvénients : une vingtaine de sutures, une fragilité aux chocs, un astigmatisme important peu prévisible, un risque de rejet non négligeable (de 30 à 50%) et une récupération visuelle très lente (souvent jusqu’à 1 an et demi) et souvent limité à 3-4/10.
La technique innovante de greffe DMEK endothéliale pure se limitant à remplacer uniquement la fine couche de tissus malade (endothélium et membrane de Descemet), le tissu greffé n’aura qu’une épaisseur de 15 à 25 microns ! On sera à l’identique de l’épaisseur d’une cornée saine.
Au final, les avantages de la greffe DMEK pour le patient sont nombreux :
- absence de points de suture
- récupération visuelle plus rapide (de 1 à 3 mois) et de qualité inégalée
- faible risque de rejet (5 à 10%)
- pas de nécessité de compatibilité donneur-receveur
- préservation de la solidité du globe oculaire
Déroulement de l’intervention
Il y a deux étapes dont le déroulement a été grandement facilité par l’acquisition par la clinique d’un nouveau microscope opératoire intégrant un scanner OCT intégré (RETScan – Lumera 700, Carl Zeiss).
Prélèvement du greffon de cornée DMEK de 20 microns
(en double spire à droite de l’image)
Dans un premier temps, il faut faire le prélèvement de l’endothélium (15 à 25 microns) au microscope à partir de la cornée du donneur. La durée de cette étape est de 45 minutes en moyenne.
Puis dans un deuxième temps, ce sera l’opération de transplantation qui se fait sous anesthésie générale (durée de 45 minutes en moyenne) où on procède à :
- l’ablation de l’endothélium malade du patient
- l’injection du greffon dans l’oeil
- au déploiement du greffon
- l’application du greffon contre la cornée du receveur par injection d’une bulle d’air dans l’oeil
Il faut prévoir une hospitalisation d’une nuit, avec maintien de la position allongée sur le dos. Après la sortie de la salle de réveil, il faudra garder la position allongée sur le dos pendant 12 heures. Ceci est nécessaire pour obtenir une bonne adhésion du greffon : c’est la bulle d’air injectée en fin d’opération qui va « forcer » la greffe à se fixer et à adhérer aux tissus du receveur sans aucun fil de suture.
Suites opératoires
Le résultat visuel se juge sous 1 à 2 mois, mais la vision peut déjà être très correcte avant !
La première semaine, la vision est déjà en bon progrès et la vision monte progressivement selon les conditions pré-opératoires et la qualité du greffon.
Un traitement par collyres est nécessaire pendant au minimum 6 mois pour garantir une bonne cicatrisation et l’absence de rejet.
